Les douleurs de hanche avant 40 ans…
Les problèmes et les solutions

Docteur Frédéric Laude

Les dysplasies de hanche

En matière d’anatomie, il existe toujours des différences. Nous n’avons pas la même taille, pas la même morphologie et bien il en est de même d’une articulation comme la hanche. Certains ont des grosses têtes et de petits cols fémoraux, d’autres auront une petite tête et un col long. L’angle entre le fémur et le col du fémur est aussi très variable par exemple. Ces grandes variations n’empêchent pas cependant que la plupart de ces articulations fonctionnent parfaitement toute une vie. Néanmoins dans certains cas, les variations sont à l’origine de problèmes mécaniques qui risquent à long terme d’entraîner une arthrose de la hanche (coxarthrose).

On parle dysplasie quand l’anatomie de l’articulation est à ce point modifiée que la fonction mécanique ne peut plus tout à fait être remplie. Les dysplasies peuvent porter sur la partie femelle appelée cotyle et qui se situe dans le bassin, mais elles peuvent aussi porter sur l’extrémité supérieure du fémur aussi bien sur la tête elle-même que sur le col fémoral et plus particulièrement sur l’angle qu’il fait avec l’os du fémur lui-même. Certains moins chanceux que les autres ont des malformations à la fois sur le fémur et sur le cotyle.

Les dysplasies cotyloïdiennes

Ce sont les plus connues. Le problème principal est ce que l’on appelle la découverture. La tête du fémur n’est pas assez couverte par le cotyle. Il en résulte une surface cartilagineuse plus petite au niveau du cotyle pour supporter le poids du corps. Si l’on augmente la pression au centimètre carré en diminution la surface portante, le cartilage va souffrir plus facilement et se détériorera plus rapidement. Plus la découverture est importante, plus le risque d’avoir un problème jeune va survenir. À l’opposé certaines petites découvertures sont bien tolérées toute la vie. En fait c'est même un peu plus compliqué que cela et maintenant on parle d'instabilité de hanche. comme au niveau de l'épaule, la hanche peut se subluxer et entrainer des lésions sur le cartilage et sur le bourrelet cotyloidien (labrum). si vous etes hyperlaxe, si votre partie supérieure du fémur est trop tourné vers l'avant (hyperantéversion du col femoral), cela favorise l'instabilité. 

La solution a été trouvée par les chirurgiens depuis un certain temps. Il suffit d’augmenter la surface portante. Ceci reste vrai uniquement si le cartilage est encore dans un état correct. Il existe alors 3 solutions : la plastie capsulaire, la butée de hanche et les ostéotomies du bassin.

les plastie capsulaires sont une nouvelle solution dans notre arsenal thérapeutique. on va ouvrir sous arthroscopie, la capsule articualire, réparer les lésions réparables et refermer la capsule articulaire en faisant une sorte de plicature. La capsule chez les patients hyperlaxe peut se detendre et favoriser l'instabilité. C'est une solution qui fonctionne surtout pour des cas limites. si la découverture osseuse est trop importante, ca fonctionne beaucoup moins bien. 

La butée est une intervention qui ne s’envisage que si le cartilage est en très bon état et s’il n’existe aucun signe d’arthrose sur les radios. De même si le bourrelet de l’articulation est abîmé, la butée donne des résultats franchement moins bons voire mauvais. Enfin il vaut mieux s’adresser à un très bon chirurgien car ce n’est pas une procédure très facile contrairement à ce que l’on croit…

La butée est franchement décevante chez les patients de plus de 40 ans ou qui présentent déjà un peu d’arthrose. Faire une butée de hanche après 45 ans risque de donner un résultat complètement aléatoire. Enfin il faut savoir que les cicatrices de butées sont « moches » avec souvent un « trou » disgracieux sur la face antérieure de la cuisse. Pour en finir avec la butée, il faut savoir que c’est une chirurgie qui ne se fait plus qu’en France. Dans tous les autres pays, les chirurgiens ont mis au placard cette procédure qui ne leur donnait pas des résultats satisfaisants. Voilà vous savez ce que je pense de la butée de hanche : procédure désuète, résultats inconstants, cicatrice hors norme. De plus comme les chirurgiens ne pratiquent plus beaucoup cette intervention, ils ne savent plus la faire. La butée de hanche n’aurait-elle plus rien à faire au XXIe siècle dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien ?

Exemple typique de mauvaise indication de butée: il n'existe pas de dysplasie du cotyle mais plutôt une tête de fémur non sphérique voire ovale. Comme la tête semble déborder en dehors, le chirurgien pense qu'une butée est la bonne solution.

Il fait effectivement une butée qui vient couvrir la partie de la tête du fémur qui n'est pas dans le cotyle. Le résultat est bien sur très mauvais. Le cartilage continue de se dégrader et il n'y a plus qu'à mettre en place une prothèse de hanche. Il eut été préférable de redonner à la tête du fémur une meilleure sphéricité.

Les ostéotomies du bassin

On va en distinguer deux : l’ostéotomie de Chiari et les ostéotomies périacétabulaires.
L’ostéotomie de Chiarri a été inventée un peu par hasard en Autriche. Suite à une fausse manœuvre, un vieux chirurgien a coupé l’os du bassin au-dessus du cotyle (en fait il voulait faire une butée !) Il avait cassé le bassin juste au-dessus du cotyle puis il avait ensuite essayé de réparer comme il le pouvait. Le cotyle et la tête sont partis en dedans et le tout a fini par consolider en l’état. Par miracle cette catastrophe chirurgicale s’est transformée en une réussite. Le jeune assistant, en l’occurrence Chiarri a compris tout l’intérêt que cette « pseudo-fracture » pouvait apporter au patient présentant une dysplasie de hanche. Il a amélioré la fracture (ça s’appelle alors une ostéotomie de ostéo : os et tomie : couper) et décrit une technique assez intéressante. Seul problème c’est une procédure lourde et les suites opératoires sont un rien pénibles pour les patients. De plus la modification de forme du bassin, une fois obtenue la consolidation, est assez importante. Cela pose problème chez des femmes jeunes qui auront des enfants (modifications de la filière génitale) mais surtout si un jour, on doit envisager une prothèse, les modifications de l’anatomie sont importantes et la pose de la future prothèse sera pour le moins délicate.

L’ostéotomie de Chiarri entre des mains expertes permet cependant de régler des problèmes difficiles surtout en cas de luxations hautes. personellement, je n'en fais pas car je trouve que cela fait trop de dégats.

Ostéotomie de Chiarri: On sectionne l'os coxal juste au dessus du cotyle. On pousse le cotyle en dedans sous la partie supérieure. Comme la couverture est un peu insuffisante, le chirurgien a mis en place une butée. Dans les luxations très hautes de hanche comme dans ce cas, l'ostéotomie de Chiarri reste valable. Les modifications de l'os du bassin sont quand même importantes.

Reste l’ostéotomie périacétabulaire qui est actuellement l’intervention qui a le vent en poupe dans tous les pays (sauf en France, mais ça vient !) L’idée est lumineuse et logique. On découpe le bassin tout autour du cotyle et l’on peut ainsi repositionner celui-ci dans la bonne position. Idée lumineuse certes mais qui a nécessité 40 ans de progrès techniques pour être au point. On pourrait citer les noms de nombreux chirurgiens dont certains Français d’ailleurs mais c’est vraiment l’école suisse sous l’influence d’un géant de la chirurgie de la hanche (le professeur Ganz à Berne) à qui l’on doit la mise au point d’une technique «définitive » et convaincante. L’ostéotomie périacétabulaire est logique, elle corrige le problème là où il se trouve, les cicatrices sont esthétiques voire invisibles (dans le pli de l’aine), elle peut toujours se faire en cas d’arthrose légère et les suites postopératoires sont plus simples que celle d’une butée ou d’un Chiarri. Comme le chirurgien passe par l’intérieur du bassin pour faire l’ostéotomie, il ne va pas toucher aux muscles de la hanche et les suites sont la plupart du temps simples et rapides. Autres avantages, si une prothèse de hanche doit être envisagée, les modifications de l’anatomie sont peu importantes et le chirurgien qui placera sa prothèse ne trouvera pas les difficultés qu’il pourrait rencontrer dans un Chiarri ou même une butée mal faite. Ce qui s'est bien amelioré ces dernières années c'est qu'on peut faire cette chirurgie de manière mini invasive avec une petite cocatroce dans le pli de l'aine presque invisible et c'est vraiment beaucoup moins douloureux.  Les protocoles de reeducation sont beaucoup plus rapides et la repris ede l'appui se fait mainetant au alentour de 3 semaines avec un appui complet avnt 6 semaines.

Enfin et c’est surtout là que le problème se pose en France, elle n’est pas enseignée et la très grande majorité des chirurgiens sont incapables de la pratiquer ne l’ayant pas appris. Seuls ceux qui ont fait le pèlerinage en Suisse à Berne et qui ont une bonne expérience de la chirurgie du bassin peuvent se lancer dans l’aventure. C’est donc une intervention qui ne doit être envisagée que par un chirurgien la pratiquant régulièrement et qui en connaît bien les avantages et les limites. je suis probalement et de loin le chirurgien en France qui ne a la plus grande experience et c'est vraiment une tres bonne intervention je trouve.

	Véritable dysplasie cotyloïdienne avec insuffisance de couverture. Il existe même un début de fragmentation de la partie la plus externe du cotyle. C'est l'endroit ou la pression sur le cartilage est la plus importante.
	Un an après l'intervention, la consolidation est bien sur acquise et les pressions intra articulaires sont de nouveaux normalex. Disparition des douleurs. Les zones fragmentées ont même consolidées.

Les dysplasies fémorales

si la dysplasie touche la tête femorale, on entre dzan sle cadre d'un evetuel conflit de hanche. Dans ce cahpitre je vais surtout parler des problemes d'anteversions du col femoral. Entre la tête du femur et le femur lui même il y a le col femoral qui est une zone assez sensible, que l'on peut se casser en tombant. Il faut une chute violente quand on est jeune et helas beaucoup moins quand les années nous rattrapent. C'est toujours une mauvaise fracture, surout si on est jeune car elle consolide difficilement et peut entrainer si le déplacement est important une necrose de la tête fémorale. Chez les patients agés, la prothèse vient régler le probleme. Chez les sujet plus jeunes, on essaye de réparer et de fixer la fracture mais les résultats sont souvent très mauvais. Reste alors la prothèse de hanche  mais chez un patient jeune ca n'est pas l'idéal. Il n'y a souvent hélas pas d'autre alternative.

Si le col femoral regarde trop en avant, on parle d'hyperantéversion du col femoral. si le col regarde en arrière on parle de retroversion. L'anteversion en elle même n'est pas trop catastrophique. on reconnait ces pateints au fait qu'il marche souvent le spieds en dedans et qu'ils ont souvent en plsu des soucis avec leur rotule. Cela favorise aussi l'instabilité de hanche. On peut être ammené dans certain cas à faire une dérotaion pour stabiliser la hanche. Ca n'est pas fréquent mais si l'indication est bonne ca donne d'excellents résultats. La rétroversion du col fémoral est plus sournoise et elle donne souvent de l'arthrose de hanche. Le problème vient de l'apparition d'un conflit de hanche.

Dernier probleme que l'on peut avoir avec son col fémoral, il peut être trop vertical et l'on parle de coxa valga. trop horizontal et c'est une coxa vara. On peut être ammené à faire des geste d'ostéotomie pour corriger la forme du fémur dans les cas extrêmes. C'est classiquement un opération lourde pour les patients mais depuis 2009 j'ai mis au point une ostéotomie du col fémoral qui donne des suites 2 fois plus simples avec une agression des muscles minimes  et une consolidation beaucoup plus rapide. Je ne vais pas entrer dans les détails mais c'est une intervention que presque plus personne ne faisait et qui pourrait retrouver ses lettes de noblesses dans certains cas bien choisis. J'en fais maintenant quelques unes pas an.

Les conflits de hanche

Après nous être penché sur les dysplasies du cotyle et du col fémoral, intéressons-nous aux dysplasies qui vont toucher la tête du fémur elle-même. En théorie la tête du fémur est bien ronde et vient s’articuler dans un cotyle en forme d’hémisphère. La parfaite congruence permet en principe à l’articulation de la hanche des mouvements extrêmement amples dans presque tous les sens. On peut faire de la flexion, des rotations internes et externes et des mouvements vers l’extérieur ou l’intérieur (on parle d’abduction et d’adduction). Mais dans ce monde parfait hélas quelquefois la tête du fémur vient jouer les troubles fêtes. La tête du fémur n’est pas aussi ronde qu’on l’a toujours crue et certains d’entre nous avons des troubles de la sphéricité qui vont entraîner à terme une arthrose de la hanche. On imagine très bien qu’une petite bosse qui rentre dans l’articulation dans certains mouvements extrêmes de l’articulation va entraîner des lésions localisées du cartilage. Et ces lésions localisées vont finir par s’étendre et détruire l’articulation.
La genèse de l’arthrose par ces troubles de la sphéricité n’a été bien comprise que depuis très peu (le milieu des années 1990) et toujours par le professeur Ganz. Baptisé « conflit de hanche », ces arthroses débutantes sont à l’origine d’une très grande partie des douleurs de hanche de sujets jeunes et sportifs.

Beaucoup se reconnaîtront dans cette histoire un peu triste.
Mais la situation pourrait bien s’améliorer dans les années à venir. C’est même déjà du quotidien pour certains. À partir du moment où l’on a bien compris que le problème venait d’un trouble de sphéricité qui se situe toujours ou presque au même endroit, on a proposé de redonner à la tête du fémur un aspect en peu plus « rond » en venant tout simplement limer la zone conflictuelle. Ce geste s’accompagne en général de « réparations » des autres dégâts cartilagineux de la hanche. Cette nouvelle chirurgie ( je fais cela depuis 1998) donne des résultats très intéressants et commence doucement à se rependre au plan mondial. Il a quelques années, on pouvait parler de chirurgie expérimentale, mais maintenant que l’on sait guérir ces lésions débutantes et enrayer le processus arthrogène, elle devient partie prenante de l’arsenal thérapeutique.

On a surtout appris avec le recul qu’il ne faut pas trop attendre et que les bons résultats étaient moins réguliers quand les lésions d’arthroses commencent à se voir à la radio. Un pincement sur une des incidences (pincement = diminution de hauteur du cartilage) est par exemple une contre-indication à cette chirurgie. L’âge aussi compte. Mais en fait c’est surtout que plus on vieillit, plus il risque d’y avoir de dégâts impossibles à réparer.

Cette nouvelle chirurgie qui se pratique maintenant exclusivement sous arthroscopie est cependant révolutionnaire car elle permet à une très grande majorité de patients de retrouver une hanche presque parfaite avec même la possibilité de reprendre des activités sportives. En faisant disparaître le conflit, on peut même imaginer que l’on va protéger l’articulation contre l’arthrose. Il est un peu tôt pour dire par contre si a très long terme, on va éviter à ces patients la prothèse. Ce qui est sur pourtant c’est qu’il s’agit quasiment de la seule technique qui permette d’améliorer une situation qui n’avait pas de solutions auparavant !

Les épiphysiolyses et les séquelles d’osteochondrite de hanche

Elles sont à l’origine de déformations très importantes de l’extrémité supérieure du fémur.
L’ épiphysiolyse est une bascule de la tête du fémur qui survient lors de l’adolescence et qui va entraîner un conflit antérieur de hanche caricatural. Les limitations de mobilité sont importantes. Ces lésions seront traitées au mieux lors de leurs survenues pendant l’adolescence. Il s’agit de replacer de manière chirurgicale la tête du fémur. Là encore le professeur Ganz a mis au point des techniques de réparations originales et efficaces.

L’ostéochondrite de hanche survient chez des enfants encore plus jeunes. Il s’agit d’un trouble de la vascularisation de la tête du fémur. Chez l’adulte c’est un point de non-retour mais chez l’enfant, les capacités de revascularisation existent et la croissance peut aider à sauver la hanche. Le traitement consiste à « guider » la croissance afin de redonner une « bonne » forme à la tête du fémur. Malheureusement très souvent, il existe des déformations séquellaires de la tête du fémur. La tête est souvent trop grosse (coxa magma) ou déformée (coxa plana) et le grand trochanter (là ou s’insèrent les muscles fessiers) est trop haut. La mécanique de l’articulation est modifiée et l’arthrose n’est jamais très loin. Les patients sont aussi très souvent gênés par une différence de longueur qui peut atteindre 3 ou 4 centimètres.
Ces déformations vont entraîner à terme une arthrose précoce de l’articulation.

Epiphysiolyse bilatérale chez un jeune homme de 20 ans, datant de l'adolescence. Le côté gauche est le plus atteint. Le chirurgien a fixé la tête du fémur par 2 vis. La bascule de la tête du fémur n'a pas été corrigée au moment des faits il y a 8 ans. Ceci entraine un conflit dans l'articulation qui sera à l'origine de l'arthrose.

Les lésions post-traumatiques

Cela peut donner des lésions très localisées sur la tête du femur. Si la lésions est bien circonscrite, on peut faire des gerffes de cartilages. Il faut cependant pour avoir un bon résultats que les dégats soit de moins de 3 centimètres carré.

Fracture du cotyle

Comme son nom l’indique, les fractures du cotyle sont des lésions articulaires touchant la partie creuse du bassin qui reçoit la tête du fémur. Les fractures du cotyle entraînent presque toujours une importante « désorganisation » de l’articulation de la hanche. Dans une grande majorité des cas, ces fractures finiront par donner une arthrose sévère de l’articulation à l’origine d’un handicap important. Pire si les modifications anatomiques sont importantes, la mise en place d’une prothèse de hanche risque d’être très difficile et ces fractures ont toujours eu une mauvaise réputation…

Et pourtant, il existe des solutions. Ces solutions passent par une réparation rapide de la fracture. Cette chirurgie a été inventée par des Français à la fin des années 1950. À l’époque les prothèses balbutiaient et les patients qui avaient cette fracture finissaient en grand boiteux ! Emile Letournel, bien connu du grand public par ses succès chirurgicaux sur les pilotes de formule 1, a débuté sa carrière en mettant au point tout un arsenal thérapeutique pour réparer de la manière la plus précise possible ces « mauvaises » fractures. On peut même aller plus loin en disant qu’il est exceptionnel que le travail d’un seul homme ait tant fait progresser un domaine. Avant lui, il y avait le vide ou presque. À la fin de ses jours en 1994, il avait compris et classifié ces fractures, puis mis au point de nouvelles voies d’abord, de nouvelles techniques chirurgicales, opérés un millier de cas et écrit plusieurs dizaines de livres et articles sur le sujet. Il a formé un nombre important de chirurgiens principalement américains d’ailleurs. En France, il n’a pas toujours été bien compris et cette chirurgie ne s’est pas vraiment développée sauf dans certains rares centres. Beaucoup de chirurgiens préfèrent même chez des sujets jeunes attendre et placer une prothèse de hanche. Ce qu’il oublie de dire à leur patient, c’est que la prothèse risque d’être difficile voir impossible à implanter de manière satisfaisante. Le taux d’échec même entre d’excellentes mains dépasse souvent les 30 %. (Taux de réussite sur une coxarthrose banale > 98 %). La prothèse de hanche sur une fracture du cotyle est tout sauf une prothèse de hanche facile.

Malgré la difficulté de cette chirurgie, il nous a toujours semblé comme nous l’a enseigné Emile Letournel qu’une bonne ostéosynthèse (réparation) de cette fracture valait et de loin le handicap d’une absence voir d’une mauvaise réparation suivie par une mauvaise prothèse. Certes cette chirurgie est l’une des plus délicate de l’orthopédie, mais bien exécutée elle donne des résultats fiables et réellement excellents surtout chez des sujets jeunes. Il est vraiment dommage qu’en France à l’instar de ce qui se passe dans beaucoup de pays, ces patients ne soient pas dirigés dans des centres experts où ils seraient pris en charge de manière optimale. Il faudra bien un jour que les chirurgiens acceptent de comprendre qu’on ne peut pas être performant dans tous les domaines et qu’il est impératif de passer la main quand on ne sait plus.

Fracture du cotyle touchant la partie antérieure de l'articulation.Si on laisse ce genre de fracture en l'état sans intervention, la tête du fémur migre vers l'intérieur du bassin et tout l'architecture de la hanche est profondement modifiée. La mise en place d'une prothèse ne pourra se faire qu'avec des greffes osseuses multiples associées à des systemes métalliques de reconstruction.

L'ostéosynthèse est très nettement préférable car elle permet de conserver la hanche naturelle. Si la réduction est obtenue, les résultats sont tout à fait excellents et ceci très longtemps. Néanmoins, il faut bien reconnaitre qu'il s'agit d'une chirurgie qui demande des chirurgiens très entrainés. Les plaques et les vis ne gênent absolument pas le patient même à très long terme. Il n'est presque jamais utile de les retirer. Si 10 ou 20 ans après cette chirurgie , il faut mettre en place une prothèse de hanche, il n'y aura pas besoin de greffes, ni d'autres artifices.

Fracture du col du fémur

C’est une zone fragile et chez certains patients âgés ou ostéoporotique, une simple chute suffit à entraîner une fracture. Cette fracture avait une épouvantable réputation car le déplacement du foyer de fracture qui survient lors du traumatisme entraîne des lésions des vaisseaux nourriciers de la tête du fémur. La consolidation est donc aléatoire et surtout sans vascularisation, la tête du fémur va nécroser et se déformer.
Chez les patients âgés, la solution passe par le remplacement prothétique.

Chez un patient jeune, le traumatisme est souvent violent et il est quand même préférable d’essayer de réparer et de voir ce qui se passe ! Si l’évolution n’est pas favorable, il sera toujours temps de mettre en place une prothèse. Il est par contre indispensable de réparer la fracture avec la plus grande précision car même si la tête de nécrose pas et que la consolidation est acquise une déformation de l’extrémité supérieure du fémur peut être à l’origine d’un conflit et donc d’une arthrose secondaire.

Les nécroses de hanche

On l’a déjà vu chez l’enfant et dans les fractures du col du fémur, la nécrose de la tête du fémur est due à un trouble de vascularisation de la tête du fémur. Chez l’enfant, la croissance peut régler en partie le problème, chez l’adulte rien de tout cela et bien souvent l’évolution est fatale (pour l’articulation). Cependant si la nécrose est de petite taille, elle passe souvent inaperçue et ne posera pas trop de problème. Si la nécrose est plus importante, l’os de la tête qui soutient le cartilage va s’effondrer entraînant un problème mécanique majeur qui peut être à l’origine de douleurs épouvantables. Dans ce cas, il n’y a pas d’autres alternatives que la prothèse. Dans certaines nécroses partielles débutantes, plusieurs chirurgiens ont proposé différentes techniques pour essayer de sauver l’articulation. Les résultats sont plutôt décourageants et je n'envisage personnellement plus actuellement cette chirurgie. Pour résumé, soit la nécrose n’est pas trop grosse et l’évolution sera favorable, soit la nécrose est importante et en cas de détérioration, je mets une prothèse. Il est évident qu’il y a des progrès à faire dans cette pathologie mais pour l’instant personne n’a vraiment de solutions conservatrices efficaces à proposer.