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Questions et Réponses sur la Prothèse de hanche

Quel couple de frottement choisir ? (du dur/mou au dur/dur)

Il existe plusieurs familles de prothèses. On va les définir par le couple de frottement entre la bille de la tige fémorale et la cupule dans le cotyle. On distingue actuellement 3 grands types de couple de frottement.

Le plus classique est représenté par une bille en métal qui vient se loger dans une cupule en plastique (Polyéthylène). La bille est dur, le plastique est mou. Le métal peut être de l’inox ou du chrome cobalt (acier très dur). Ce sont des aciers de très haute qualité et très purs. La précision d’usinage est rigoureuse. Depuis le début des années 1980, on a tendance à remplacer la bille en métal chez les sujets plus jeunes par une bille en céramique. La finition de surface semble meilleure et les taux d’usure sont un peu moins importants.

Ce sont surtout des matériaux plus durs que l’acier et ils ne se rayent pas. Une bille en métal qui serait rayée entraînerait une usure beaucoup plus importante. On utilise comme céramique l’Alumine et le Zircone. En principe la céramique de Zircone a des caractéristiques théoriques un peu meilleures que l’alumine au plan de la solidité. Des études récentes semblent montrer que l’usure des PTH avec « certaines » têtes en Zircone serait plus importante. Ce risque est suffisament important pour qu’une ordonance du mois d’aout 2001 interdise l’utilisation de ce genre de tête en céramique. (mais attention toutes les têtes en Zircone ne posent pas ce problème) L’alumine est par contre un peu plus fragile que le zircone et des fractures de la bille fémorale peuvent survenir. C’est très rare (1/2000) mais cela existe ! Ca n'existe pas pour les billes de plus de 28 mm c'est à dire celle que j'utilise dans tous les cas maintenant.

La taille de la bille fémorale en cas de prothèse metal/plastique a aussi une importance. Les petites billes semblent donner moins d’usure que les plus grosses. Charnley lors de la mise au point de sa première prothèse de hanche a utilisé une bille en inox de 22,2 mm de diamètre. D’autres chirurgiens ont pensé qu’il fallait mieux utiliser des billes plus grosses de 38 mm par exemple. On sait maintenant que les grosses billes entraînent plus d’usure dans le cadre du couple de frottement métal/polyéthylène. Plus de débris et plus d’usure, signifient donc plus de descellements. Actuellement il se dégage un consensus pour mettre en place des billes entre 28 mm et 22,2 mm.

Il faut aussi savoir que plus la bille est de petite taille, plus le risque de luxation de la prothèse de hanche est grand. Comme quoi il n’y a rien de parfait et tout est affaire de compromis.

Le deuxième couple de frottement actuellement utilisé est alumine contre alumine (bille dur contre cotyle dur). La bille et le cotyle sont en alumine. Toutes les études ont montré que les taux d’usure et de débris sont proches de zéro. Ce couple de frottement a été inventé par un français, le docteur Bouttin qui travaillait dans le sud ouest de la France au début des années 1970. Le gros problème de ce couple de frottement provient de la pièce cotyloïdienne. Il est premièrement impératif que l’ajustage entre les 2 composantes soit parfait. Au début des années 70, chaque prothèse était appariée.

Actuellement avec les progrès de l’usinage numérique, cela n’est plus utile. Il a fallu ensuite trouver la bonne façon de fixer à l’os ce bloc de céramique. La rigidité de la céramique est beaucoup plus élevée que celle de l’os. On a essayé de la fixer avec du ciment mais cela donne des descellements fréquents. Le descellement n’est pas dû au débris de céramique (il n’y en a pas) mais à la trop grande différence de rigidité entre la céramique, l’os et le ciment. Quand un chirurgien réopère un descellement, il a presque toujours la bonne surprise de ne pas découvrir de granulome. La reprise chirurgicale est alors beaucoup plus simple.

Pour pallier ce problème, on a placé la cupule de céramique dans une deuxième cupule en métal que l’on impactait ou que l’on vissait dans le cotyle osseux. Mais là aussi, il y a eu des soucis. Des problèmes de dessins de ces prothèses ont entrainé des échecs importants. Ces problèmes semblent actuellement résolus mais 20 ans de résultats «moyens» ont laissé des traces et beaucoup de chirurgiens sont encore réticents vis-à-vis de ce couple de frottement. C’est pourtant une voie d’avenir car les taux de débris sont très bas. Actuellement le couple céramique/céramique est vraiment très sur et on peut le conseiller sans arrière pensée chez un patient jeune.

Le troisième couple de frottement est représenté par les prothèses métal contre métal (bille dur contre cotyle dur). Ce n’est pas nouveau à vrai dire car dans les années 60 des chirurgiens anglais, les docteurs Mac Kee et Farrar avaient mis au point une prothèse à grosse bille (46 mm) qui s’articulait dans une cupule de métal cimentée. Les résultats ont été inconstants. Dans beaucoup de cas, il a fallu réopérer ces patients après quelques années car la prothèse se descellait. Dans d’autre cas au contraire, la prothèse était aussi parfaitement ancrée après 25 ans qu’au premier jour. Il a fallu 20 ans pour comprendre que le problème dépendait de la qualité de fabrication et d’usinage des 2 composants.

Les prothèses qui «grippaient» ne tenaient pas, celles qui s’ajustaient parfaitement donnaient des résultats fiables à long terme sans trace de descellement ou d’usure. C’est un chirurgien Suisse, le docteur Weber qui a relancé ce couple de frottement au milieu des années 1980. Il a eu aussi l’idée de placer la cupule en métal dans un bloc de polyéthylène. Le polyéthylène joue un rô le d’amortisseur et permet de cimenter sans problème la pièce cotyloïdienne.

Comme dans les prothèses céramique/céramique, les taux d’usure et de débris sont presque nuls. Pourtant ce couple métal/métal a un peu moins nos faveurs actuellement. il existe des risque d'allergie aux ions métalliques et s'il y a usure, le risque de kyste réactionnel n'est pas nul du tout. Personellement pour toutes ces raisons, je ne l'utilise presque plus. Mais rassurez vous, si vous avez une prothèse métal /métal ces risques ne sont pas tres important...

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