Les Voies d'abord de la Hanche

Le point de vue du chirurgien Frédéric Laude

La hanche est une articulation profonde, couverte par un appareil musculaire très puissant chargé d’en assurer la stabilité et la bonne fonction. Le chirurgien qui aborde une hanche se trouve confronté à un dilemme : s’exposer largement pour implanter une prothèse bipolaire mais aussi préserver la musculature fessière afin d’éviter l’instabilité de son arthroplastie et de permettre au patient de retrouver une bonne fonction le plus vite possible. L’imagination des chirurgiens a été féconde et les possibilités d’abord de cette articulation sont nombreuses. Nous verrons 4 abords largement pratiqué : la voie de Hueter, la voie transglutéale, la trochantérotomie et la classique voie postéro-externe.
LA VOIE DE HUETER : C’est la voie la plus antérieure pour pénétrer une hanche. L’incision descend de l’épine iliaque antérieure en direction de la tête du péroné sur une douzaine de centimètres. Le chirurgien laisse en arrière dans son incision toute la musculature fessière. En avant, il laisse le droit antérieur puis lie le paquet circonflexe antérieur avant de rencontrer le muscle psoas iliaque qui entretient des rapports très étroits avec l’articulation avant de se terminer sur le petit trochanter.
La capsule est en général dégagée au bistouri. Un écarteur ps'appuyant sur la capsule évite de toucher les muscles. Après avoir ouvert la capsule, la section du col va donner un accès de très bonne qualité sur la cavité acétabulaire naturellement antéversée de 20°. La préparation du fémur est en général un peu plus délicate et nécessite quelquefois un débridement partiel de la capsule postérieure. La table orthopédique devient une aide précieuse et facilite grandement cette chirurgie.
Cette voie de Hueter a pour avantage d’être particulièrement anatomique. Elle ne touche pas au hauban fessier et les suites opératoires sont en général très simples et très rapides. Elle nécessite cependant une table orthopédique d’un modèle spécial et sa réalisation parfaite demande de l’expérience. La lésion du nerf fémoro cutané est rare entraînant un déficit purement sensitif de la face antéro externe de la cuisse. Rééducation: Le retour de la fonction est rapide. Les luxations sont exceptionnelles. La prévention des luxations postérieures est inutile en général. Les béquilles sont lachées rapidement entre lle 2eme jour et la 3eme semaine. La conduite automobile peut être reprise la semaine qui suit l'hospitalisation. Le sport est possible à 2 mois.
LA VOIE TRANSGLUTEALE ou de Hardinge : Profitant d’une continuité fibreuse naturelle qui existe entre vaste externe et fessiers, on décolle de la partie antérieure du grand trochanter une valve musculaire formée de la moitié antérieure du vaste externe et du 1/3 antérieur des fessiers. Le chirurgien devra néanmoins se méfier du nerf des fessiers car celui ci passe environ 4 centimètres au dessus du sommet du grand trochanter. Sa lésion entraîne une perte d’innervation de la partie antérieur des fessiers. Certains chirurgiens préfèrent emporter une pastille osseuse au dépend du grand trochanter pour faciliter la réinsertion en fin d’intervention.
La valve créée, le chirurgien la repousse en avant avec un écarteur. L’ouverture de la capsule et la section du col lui donne accès à la cavité cotyloïdienne. La réinsertion des fessiers en fin d’intervention sera solide et effective car la partie antérieure du muscle fessier est attachée au muscle vaste externe par un néotendon digastrique ( tendon digastrique: tendon reliant 2 corps musculaires entre eux.) Rééducation: Cette voie d’abord a séduit beaucoup de chirurgiens car elle n’entraîne que peu de luxation. La prévention des luxations est légitime mais elle est moins strict que dans une voie postéroexterne. Le patient doit cependant garder les cannes 35 jours jusqu’à la cicatrisation complète du tendon digastrique. Le patient garde une canne pour des sorties extérieures pendant 2 mois. Dans 30% des cas les lésions musculaires entrainent une boiterie plus ou moins sévère et définitive. Si votre chirurgien vous propose cette voie et que vous avez moins de 70 ans, je vous conseille de fuir. Cette voie ne se justifie plus du tout dans mon esprit! De plus en plus de chirurgien qui utilisaient cette voie passent à la voie de Hueter.
LA VOIE EXTERNE AVEC TROCHANTEROTOMIE : Le patient est installé en décubitus latéral en prenant bien soin de placer les épines iliaques antérieures dans un même plan. L'incision cutanée est identique, longue d'environ 20 centimètres, externe, légèrement incurvée vers l'arrière pour suivre la direction des fibres du grand fessier. L'aponévrose du fascia lata est incisée. Elle se prolonge en haut dans les fibres du grand fessier qui sont dissociées longitudinalement. Une fois les deux lèvres musculo-aponévrotiques écartées, les plans profonds apparaissent., On met en évidence la face externe du grand trochanter, en haut et en avant le muscle moyen fessier, en arrière les muscles pelvi trochantériens et en bas le muscle vaste externe.
La décision de sectionner le grand trochanter se défend si l'on estime que l'exposition de l'articulation est parfaite, que la section d'un segment osseux - qui consolidera ad intégrum en 45 jours - est préférable à une section tendineuse qui ne cicatrisera jamais parfaitement. Après avoir libéré l'insertion haute du vaste externe, la section du grand trochanter se fait au ciseau à frapper de 25 mm en essayant de respecter l'insertion de tous les muscles pelvi trochantérien à l'exception du carré crural qui reste attaché au fémur .
Avec une pince forte le grand trochanter est soulevé. Les adhérences entre capsule et muscle moyen fessier sont libérées. Le grand trochanter est ensuite refoulé en arrière et maintenu par quelques broches de gros calibre plantées dans l'os iliaque au-dessus du cotyle (fig 9). La capsule peut alors être totalement excisée. La luxation de la tête fémorale se fait vers l'avant. La jambe du patient passe en avant de l'autre jambe, et pend verticalement, la voûte plantaire dirigée vers le sol. Le col fémoral est coupé à la scie oscillante selon le planning préopératoire fait à partir des constatations cliniques et de calques représentant la prothèse . La préparation du cotyle est particulièrement simple car l'exposition est remarquable. Pour certains c'est la voie à privilégier en cas des problèmes acétabulaires complexes.
En fin d'intervention, une fois la prothèse en place et la hanche réduite, on réinsère le plus solidement possible le grand trochanter à l'aide de 3 ou 4 fils d'acier. On peut être amené à modifier la position initiale du grand trochanter quand il existe une malformation majeure de l'architecture de l'extrémité supérieure du fémur ou une importante dysplasie cotyloïdienne que l'on pourra ainsi corriger. Cette trochantérotomie, qui durant l'intervention offre un jour inégalable sur l'articulation, est aussi à l'origine de suites post-opératoires plus longues car l'appui complet n'est autorisé qu'au bout de 6 semaines. En dépit de ce moratoire, le risque de pseudarthrose n'est pas rare et la reprise chirurgicale de cette complication n'est pas simple. C'est ce risque qui est à l'origine de la réputation houleuse de cette voie d'abord. La trochantérotomie a aussi évolué. Certains chirurgiens tentent de préserver une continuité entre le vaste externe et les fibres du moyen fessier afin de diminuer les risques d'ascension post opératoires du trochanter. D'autres ne sectionnent que la moitié antérieure du grand trochanter, un peu à la manière d'une voie de Hardinge. Les procédés de réinsertion du grand trochanter varient là aussi de manière considérable et permettent souvent de connaître le nom du chirurgien en regardant simplement la radio. La prévention des luxations postérieures est indispensable surtout si le chirurgien a mis en place une prothèse à tête de 22,2mm.
LA VOIE POSTERO EXTERNE : Sa réalisation est techniquement plus simple. Toute la première partie de la voie d'abord est identique à la voie externe avec trochantérotomie. En lieu et place du grand trochanter on sectionne les muscles pelvitrochantériens. Il est possible dans certains cas de préserver le muscle pyramidal. Mais l'obturateur interne et les 2 jumeaux sont obligatoirement "sacrifiés". La hanche est mise en rotation interne progressivement. La capsule est incisée et excisée. La luxation se fait en arrière. et si le membre inférieur passe en avant du membre non opéré, la jambe et la voûte plantaire regardent le plafond. C'est l'inverse de ce qui se passait en cas de trochantérotomie.
On place en général deux ou trois broches de gros calibre plantées dans le bassin pour s'exposer. L'accès au cotyle et au fémur est bon. Il peut être nécessaire de sectionner la portion toute postérieure du tendon du moyen fessier si l'exposition n'est pas parfaite. La réinsertion des muscles pelvitrochantériens en fin d'intervention est illusoire surtout s'il existait comme c'est souvent le cas une limitation de la rotation interne en préopératoire. Si cette voie a pour elle le mérite de la simplicité, elle est aussi la plus génératrice de luxation post opératoire. Les précautions sont connues mais pas toujours suffisantes : Coussin d'abduction, rehausseur de siège et limitation de la rotation interne en position assise. Une paire de canne anglaise est utile pendant un mois en post opératoire.
Au terme de cette revue non exhaustive des voies d'abord de hanche, on l'aura compris, la voie d'abord universelle pour tous les chirurgiens n'existe pas. La voie antérieure pure est techniquement délicate mais bien réalisé elle offre les meilleures suites opératoires et à mon avis la meilleure fonction à long terme. La voie de Hardinge peut entraîner des douleurs postopératoires et une faiblesse des fessiers. La trochantérotomie expose aux risques de pseudarthrose et la voie postérieure à celui des luxations postopératoires.